21-07-2009.Se muestra en este artículo un planteamiento simple de la Teoría de Juegos [La noción de juego se emplea desde hace mucho tiempo para analizar situaciones en economía, en política, en sociología.], muy útil para analizar situaciones tan delicadas como las interacciones Médico–Paciente. Muchas personas sufren injusticias y vejaciones penosas en su trato con la administración, jueces, abogados y médicos, entre otros.
Analizar una consulta médica en el contexto genérico de la Teoría de Juegos es tratar el tema de manera objetiva y técnica, evitando el requisitorio y la retórica. La relación Médico–Paciente presenta graves disfunciones. (Preciso al lector que tengo grandes amigos que son médicos, a los que admiro en sus planos tanto científico como humano).
PARTE I: DESCRIPCIÓN DE LA INTERACCIÓN MÉDICO-PACIENTE
La consulta médica es un tipo de interacción difícil de clasificar. Tiene algo de la reparación mecánica en un taller de autos y algo de la transacción comercial. Y tiene, a veces, los aires de intimidad del confesionario o de la consulta psicológica, aunque el médico no sea psicólogo profesional.
El paradigma de juego constituye un marco adecuado para estructurar la reflexión, que ayuda a poner en evidencia los fallos del sistema y sugiere vías nuevas de exploración.
Los ingredientes de un juego deportivo son:
A) LOS ACTORES-JUGADORES
Hay dos categorías de jugadores o actores en una consulta médica. Los actores directos son el médico y el paciente. Son actores indirectos la Seguridad Social o las aseguradoras privadas, en la medida en que pueden condicionar de manera decisiva el desarrollo del encuentro.
Una particularidad de la interacción Médico‑Paciente es que, frecuentemente, los actores hacen un juego irreal. El paciente tiene a veces una percepción confusa y teñida de subjetividad de su propia dolencia y, además, parte de una falsa imagen de lo que sabe y de lo que puede hacer el doctor al que acude. El doctor corre el riesgo inverso: rebajar al paciente, que es una persona con los mismos derechos que él, al estatuto de una pura patología andante, es decir, de un caso de manual o, peor aún, un número en una lista de espera. Y, en muchas ocasiones, minusvalorar la capacidad intelectual del paciente.
B) “ENJUEGOS” Y MOTIVACIONES
En el área deportiva se juega por algo y para algo. Esos son los “enjuegos”, lo que está en juego (del término francés enjeu). Las motivaciones (del latín movere) son el motor del juego.
En primer análisis, el médico trabaja por una remuneración económica y el paciente busca una prestación: si puede ser, la salud; si no, al menos un consejo científicamente fundado.
Pero hay algo más en el jugador: las motivaciones profundas. Para el médico, una motivación puede ser la satisfacción de resolver un problema, el ejercicio de un poder personal sobre el otro, o la noble vocación de aliviar el sufrimiento humano.
Por su parte, las motivaciones del paciente son tan variadas como lo es la psicología de las personas. Hay muchos pacientes que buscan en el médico un sucedáneo del confesor, del psicólogo, alguien con quien hablar para desahogar su soledad y con quien pasar un rato.
C) EN QUÉ CONSISTE EL JUEGO. JUGADAS Y MOVIMIENTOS.
En el fútbol, la finalidad es llevar el balón al interior de la portería contraria. Para ello se siguen estrategias y tácticas y se ejecutan movimientos sobre el terreno físico. También se juega sobre un terreno menos tangible: el psicológico.
En la consulta, hay procesos que llamaríamos técnicos, y hay maniobras psicológicas, de manera que las jugadas técnicas y las psicológicas se entrelazan. (La mayoría de los médicos admite la importancia de la calidad de la relación en la interacción Médico‑Paciente).
Descripción sumaria de los movimientos técnicos:
La actividad esencial de la consulta puede ser designada como un proceso de Resolución (conjunta) del Problema. Comporta esencialmente un diagnóstico y una opción terapéutica.
Lo más difícil y deseable es que el diagnóstico sea precoz, pero puede ser más arriesgado. En efecto, cuando las situaciones ya no tienen remedio, las cosas están mucho más claras y entonces diagnosticar suele ser más fácil y sin riesgo de error.
El proceso técnico comienza con la adquisición de la información que facilita de manera espontánea el paciente, o que se le solicita por vía de anamnesis Conjunto de los datos clínicos relevantes y otros del historial de un paciente.. En muchos casos, la situación es clara y el diagnóstico es, entonces, unívoco. Sin embargo, hay otros en los que los síntomas ‑por ejemplo: unas fiebres‑ pueden estar asociados a una variedad de patologías posibles. (Ejemplo: «Si tal síntoma se presenta con tal otro y tal otro, etc., entonces sería tal enfermedad con un cierto grado de probabilidad»). El trabajo del médico consistirá, entonces, en recorrer implícitamente ese amplio gráfico mental de alternativas en forma de árbol. Avanzará por el árbol, excluyendo alternativas, en razón de:
– Los conocimientos anatómico-funcionales de los distintos sistemas del cuerpo humano.
– Los esquemas implícitos de razonamiento lógico.
Si es necesario, profundizará en una dirección, ayudándose con más exploraciones fisiológicas, análisis o pruebas. Es decir, que entra en una cadena de decisiones que conjugan:
– Rápidos análisis de costes/beneficios para continuar, eliminar o posponer la exploración de una alternativa. (Por ejemplo: si las pruebas son muy costosas, o los prejuicios posibles de un examen radiológico no es indispensable).
– Sus experiencias clínicas anteriores, así como las estadísticas publicadas, y atribuirá probabilidades a cada alternativa de diagnóstico.
– En todo caso, aplicará el principio de economía del tiempo, sin llegar a la innecesaria exploración exhaustiva de las alternativas. Un diagnóstico rápido y muy probable es preferible a un diagnóstico cierto, pero inútil por tardío.
Este proceso metodológico, que acabamos de describir sumariamente, es un reflejo de los algoritmos traducidos en programas para el diagnóstico, ayudado por ordenador. Algoritmos que utilizan técnicas como los árboles de decisión, sistemas expertos, redes neuronales. (Se ha demostrado que algunos de esos programas son equiparables y hasta aventajan al competidor humano, es decir, al doctor).
Hay que señalar, de manera muy apoyada, que otros profesionales, que no son médicos, emplean una metodología muy similar de exploración y solución de problemas en sus áreas de competencia. De tal modo que, muchos de ellos, al ser pacientes, pueden, sin dificultad, evaluar la calidad del proceso decisorio del médico, con tal de que haya transparencia de la información, comunicación con el paciente y no ocultación.
Tarea psicológica del médico en la consulta:
Parto de la idea de que debe haber alguna diferencia entre la consulta médica y el examen de automóvil por un técnico en un garaje. Ya la hay entre un veterinario y un técnico de autos.
La diferencia es que la labor médica se ejerce sobre un material humano dotado de una sensibilidad, de una psicología, además de una fisiología. Por eso, las tareas de pura técnica médica deben entrelazarse con tareas psicológicas.
En particular, me refiero a ciertas técnicas conocidas, en teoría, de las relaciones y de la comunicación (la consabida escuela de Palo Alto). Son útiles:
– Para ayudar a rememorar correctamente la información necesaria para el diagnóstico.
– Para crear una atmósfera de confianza.
– Para persuadir finalmente al paciente que ha de seguir una recomendación terapéutica.
No es que el médico haya de aplicar esas técnicas actuales de manera consciente y explícita, pero sí ha de saber que existen baremos, científicamente establecidos, para determinar si está actuando o no eficazmente en su relación con el paciente. En suma para autoanalizarse.
En el dominio de la comunicación, también la ética le impone evitar estrategias de camuflaje y evitación; concretamente, en lo que se refiere a la manera de preguntar, a la administración del turno de la palabra entre ambos, a las preguntas no contestadas y a las esquivadas.
Sabido es que el paciente satisfecho de una consulta sigue las recomendaciones del médico. El médico crea la confianza, cuando explica lo que está haciendo y expone, de manera comprensible, las razones para aceptar su plan y la terapia escogida.
Un punto psicológico muy delicado, del que no hablaremos aquí, es cómo presentar la muerte, la enfermedad mortal que nos llegará a todos un día. Se dan casos de brutalidad escalofriante. Pero no es tarea sencilla anunciar la mala noticia.
D) LAS REGLAS DEL JUEGO
¿Qué reglas pueden regular la interacción Médico‑Paciente y determinar sus obligaciones? La base que funda las obligaciones es un contrato.
El contrato, núcleo jurídico de las obligaciones en la relación Médico‑Paciente:
La interacción Médico‑Paciente supone un contrato implícito entre ambos. Se ha discutido mucho si es posible introducir este contrato tan particular en alguna de las numerosas categorías jurídicas existentes. Esto es importante, y no solamente para el teórico de la jurisprudencia. Es importante porque, precisamente, la dificultad de encontrar una forma jurídica adecuada explica las carencias de marcos legales que regulen el contrato implícito entre médico y paciente. Y es por esa razón por la que la ley actúa solamente por vía de excepción, a pesar de que estén surgiendo cada día situaciones que claman al cielo.
A falta de mejor abrigo, nos acogemos a la figura de los contratos innominados, existente en el Derecho Romano, que especifica que «las partes deben disponer siempre de acciones para defender sus derechos, acogiéndose a reglas generales y, si no son suficientes, recurriendo a contratos análogos».
La base de la obligación legal sería un do ut des: te doy dinero y tú, en contrapartida, me das, si no la salud, al menos tu tiempo y un consejo terapéutico fundado.
Particularidades del contrato de la interacción Médico‑Paciente:
1) En el contrato debe haber prestación y contraprestación.
2) Es una cuestión de sentido común que la prestación del médico no tiene que producir en cada caso la curación, ni siquiera la mejoría de la salud, porque la medicina es una ciencia empírica y no una ciencia exacta. Por eso, muchas demandas judiciales, por supuesta negligencia médica, son injustificadas. Recordemos, además, que los médicos son personas dotadas de un cerebro falible como el de toda persona. Algo que no pueden olvidar los pacientes y que tampoco deben olvidar ciertos médicos.
3) Por otra parte, el consejo médico es una prestación de orden intelectual. No es cosa fácil evaluarla y fijar el monto de la contraprestación monetaria. Las regulaciones propias del mercado libre no funcionan en nuestro caso, ni siquiera cuando se trata de grandes especialistas.
4) La socialización de la medicina, tan loable en sí, conlleva, entre otros efectos perversos, la imposibilidad de valorar las prestaciones médicas según la ley de oferta y demanda.
5) La relación Médico‑Paciente pudiera interpretarse jurídicamente como un contrato de arrendamiento de servicios. Pero no es, en ningún caso, un contrato unilateral. No es dinero contra nada. Ni siquiera, dinero contra el tiempo del médico, si ese tiempo ha sido mal empleado. No es admisible que el paciente, que paga finalmente de una manera u otra, salga de la consulta “con razones objetivas” para estar insatisfecho. (Pregunto: ¿Es que esto nunca sucede? ¿Es aceptable que a algún médico ni le importe ni le concierna la insatisfacción del paciente?).
La relación Médico‑Paciente, que soporta el contrato, ha de ser:
a) Consensual, expresamente manifestada y respetada. El paciente sigue siendo dueño último de su cuerpo. Confía su cuerpo al médico, pero no sin reservas.
b) Bilateral. Cuando el paciente pone su cuerpo en manos del médico, éste asume graves responsabilidades, consecutivas al contrato de confianza.
c) El contrato tiene un carácter aleatorio que implica que, cuando existe un riesgo inherente a la prescripción, terapia, acto médico o intervención, el médico debe evaluar racionalmente el riesgo e informar al paciente para que éste pueda asumir y aceptar libremente ese riesgo.
Reglas: una lista que explicitar y desarrollar aún más.
– No violar la esencia del contrato, no aportando la prestación debida.
– Ejecutar con profesionalidad, diligencia y empeño las fases de adquisición de la información, exploraciones y pruebas que preceden al diagnóstico.
– Respetar la obligación de consenso en las decisiones.
– Respetar la dignidad del paciente y su intimidad.
– No utilizar tácticas agresivas o despóticas en el dominio de la comunicación, como reducir al silencio, imponer unilateralmente el uso de la palabra y del tiempo, ignorar las preguntas del paciente…
E) ARBITRAJE
En la mayoría de las competiciones deportivas hay un árbitro que vela por el respeto de las reglas. En la interacción Médico–Paciente, no puede haber arbitraje que juzgue directamente las irregularidades sobre el terreno. Y, cuando el arbitraje se da, es por vía jurídica, tardía, costosa, injustificada a veces y con efectos secundarios que no son todos positivos. Las demandas judiciales conciernen, habitualmente, sólo a las transgresiones en los aspectos técnicos de la práctica médica.
Las penosas, y a veces graves irregularidades, que se dan en el terreno psicológico no son objeto de arbitraje posible y, por consiguiente, las violaciones a esas reglas quedan impunes.
(Sigue en Parte II: “Replanteamiento de la interacción Médico‑Paciente”).